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  • 名称:Bill:《性功能障碍:抗抑郁药之殃》
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药物相关性功能障碍在使用5-HT能抗抑郁药的患者中相当常见(50-70%);

性功能障碍自发报告率较低,针对所有使用精神科药物的患者均应进行系统评估;

对于性生活较活跃、质量较高的患者而言,导致性功能障碍风险较低的药物应作为一线选择。


精神科药物相关的性功能障碍在临床工作中相当常见,尤其是长期治疗过程中。此类问题对患者的生活质量及服药依从性造成了显著影响。一项在线发表于《当代精神病学报告》的研究针对这一话题进行了简要论述,以下为抗抑郁药部分的内容要点。

尴尬,但无法回避

抑郁本身即与情感及性功能障碍相关,而某些抗抑郁药,尤其是选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs),同样可能导致性方面的副作用,这种情况主要发生在药物对5-HT再摄取具有较强抑制作用时。与之形成对比的是,主要作用于NE、DA及5-HT2受体的药物对性功能的影响相对较轻。5-HT能抗抑郁药可影响男性及女性患者性活动的任何时相,包括性欲、性唤起及高潮等。另外,催产素在性高潮障碍中可能同样扮演着角色,人们尚需针对服用抗抑郁药的患者开展进一步研究。


尽管在过去20年内,很多研究试图围绕抗抑郁药与性功能障碍这一话题展开探讨,但这些研究常存在方法学的缺陷:仅有部分研究所使用的性功能评定量表经过效度验证;另外,大部分缺乏基线和/或安慰剂对照。


近年来的研究均建议,在启动抗抑郁药后应系统地评估性功能障碍的存在与否,并与患者讨论药物治疗对其性生活的影响,以及如何加以避免。最近一项meta分析得到结论:性功能障碍的报告率远低于其实际发生率;若不被直接问及,患者极少主动报告这一情况。一项大规模研究显示,患者主动报告性功能障碍的比例为14%;而有效量表则显示,同一人群性功能障碍的实际发生率在60%以上。


另一项meta分析则显示,围绕抗抑郁药相关性功能障碍的沟通仍显不足,而且比较遗憾的是,此方面的很多数据来自抗抑郁药疗效研究:这些研究仅仅对受试者的性量表得分进行了分析,但很多受试者其实已无性生活,导致量表中出现一连串的“否”。


正是由于上述方法学偏倚,此类研究的开展方式应有所改变,包括入组及排除标准,例如纳入过去3-6个月内有性生活且达到某一频率的受试者,过去6个月内无性活动者应加以排除。另外,抑郁症状严重的患者本身即可能存在性功能障碍,使得人们难以鉴别是药物还是疾病本身所引起的,这一点同样需要纳入考虑。


事实上,针对性副作用最好的受试者为健康志愿者,其性生活状态良好,配偶稳定,未联用其他药物或共病其他可能影响性功能的疾病,未摄入酒精及药物。满足上述条件的研究很少,但却清晰地显示出5-HT能抗抑郁药与非5-HT能抗抑郁药及安慰剂之间的显著差异。


近期,FDA发布声明,指出抗抑郁药相关的性功能障碍是一个重要的临床实体,临床试验中应使用工具进行充分评估,并反映在产品标签中。另外,人们同样需要阳性对照,进而为相关研究确立敏感度标杆,这也是此类研究方法学改进的要求之一。

抗抑郁药

大量研究显示,NE及DA再摄取抑制剂安非他酮对抑郁患者及健康志愿者性功能的影响均较小。近期一项安慰剂对照fMRI研究中,研究者探讨了服用安非他酮及SSRIs类抗抑郁药帕罗西汀后,患者腹侧纹状体及前扣带回的活动情况,上述脑区与性刺激相关的动机、情感及自主神经处理组分相关。结果显示,帕罗西汀组受试者的上述脑区应答活动减弱,而安非他酮则无此现象。一般建议,在考虑到抗抑郁药性唤起及性欲方面的副作用时,安非他酮应被视为替代治疗选择。


对于性生活满意的个体,一些较新的抗抑郁药往往具有一定优势。例如,MT1/MT2受体激动剂及5-HT2C受体拮抗剂阿戈美拉汀拥有质量较高的循证学证据,而去甲文拉法辛、沃替西汀、维拉唑酮及米那普仑尚需进一步研究。鉴于这些药物大部分尚未进入中国内地市场,故本文论述从略,更多信息可参考:


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应对策略

针对如何处理抗抑郁药相关的性功能障碍,目前的证据仍较为有限,且无围绕这一话题的meta分析。一系列设计各异的研究显示,降低抗抑郁药剂量、换药、药物假日或使用拮抗药物或许有用。其他有益的证据包括:


 一项近期的开放研究显示,联用第二代抗精神病药阿立哌唑后,使用SSRI/SNRI/安非他酮的患者性功能较前改善;


 一项安慰剂对照研究显示,对于使用SSRI/SNRI后性欲下降的个体,睾酮透皮贴剂(TT)可增加女性患者满意性生活事件的数量;


 连续12周的针灸疗程或有助于治疗SSRIs及SNRIs相关性功能障碍;其中,男性患者在性功能的所有领域均有收益,而女性患者的性欲及润滑程度得到了改善;


 还有安慰剂对照研究显示,对于女性患者,藏红花或可改善氟西汀所带来的性功能问题。

结语

人们仍需进一步开展对照设置良好的比较研究;所有新药均应接受系统及具体的评估,以澄清其对患者性功能的影响。

文献索引:Montejo AL et al. Sexual side-effects of antidepressant and antipsychotic drugs. Curr Opin Psychiatry. 2015 Sep 17. [Epub ahead of print]